克服知情选择中"包办代替"现象的浅析

　　避孕方法知情选择工作中易出现指导人员"包办代替"现象。产生此现象的因素很多，上海的工作发现主要是：① 未能提供多种避孕节育措施；② 未能给予足量、可靠信息；和③ 缺乏服务的连续性。"包办代替"不利于育龄群众自觉采用避孕节育措施，增加避孕方法的失败率和停用率，影响生殖健康，影响计划生育水平进一步提高。克服"包办代替"，改进知情选择的措施是：① 工作中应以优质服务"六要素"为准则；② 营造有利于知情选择的工作环境；③ 使育龄群众真正成为计划生育工作的主人。文章还对如何提高计生工作基层指导者水平以及如何加强计生、卫生相互协作，优势互补等进行了分析讨论。

　　在计划生育技术服务工作中，开展避孕方法知情选择(简称知情选择)至少有四个方面的意义：① 普及生殖生理和避孕节育知识；② 增强育龄群众对计划生育的自我保健意识和责任感；③ 充分利用现有的避孕节育措施，提高使用有效率；④ 促进计划生育和母婴保健工作，提高生殖健康水平[1]。然而，要做好知情选择并不容易。工作中往往会出现"自由选择"或"包办代替"两种倾向[2]。现将我们经历过一些"包办代替"现象的原由以及如何努力加以克服、改进作一分析、讨论。

一、 产生"包办代替"的几种原由

1. 没有给育龄群众提供多种避孕节育措施

　　长年奔波于第一线的计划生育基层工作者，对上面布置的工作一贯都认真执行，他们也了解知情选择工作对提高计划生育水平的重要意义。在他们工作中开展了咨询业务，形式上也符合知情选择的要求。可是他们提供选择的方法不多，群众可以选择的余地很少，以致知情选择成为一种形式，实际上是指导人员"包办代替"。

2. 知情选择中没有提供足量、可靠的信息

　　指导者未能提供足量、可靠的信息，直接影响育龄人群对避孕方法的选择，成为"包办代替"的又一原由。例如：上海某社区曾在一段时期内育龄群众几乎都选择IUD，选用口服避孕药者寥若晨星。之所以产生这样的情况，是该服务站的指导者认为，避孕药是激素，激素对健康多少会有影响。另一社区也曾经历过一段紧急避孕药耗量很高的阶段，检查原因发现，指导者在咨询中表述了紧急避孕对健康无多大影响，而对要求紧急避孕的夫妇未明确强调紧急避孕不能替代常规避孕，紧急避孕后要尽快落实常规避孕措施。再如，有些指导者担心，如果把某种避孕方法可能发生的副作用在咨询中让育龄群众知道，人们就不会选用这种方法。因此，在指导中会将某些不足有意、无意地少说几句，让群众去选用这种方法。

3. 缺少服务的连续性

　　一些指导者认为，知情选择对落实了避孕措施的夫妇已没有多大意义。一旦夫妇选择了某种避孕方法，则万事大吉，毋需再主动加以关心。如果他们有问题，咨询时也以尽可能沿用已用的方法为原则，让使用者"忍受，忍受，再忍受"。这实际上是另一种形式的"包办代替"。

二、 "包办代替"对计划生育工作的影响

知情选择中"包办代替"现象对计划生育的影响主要体现在工作水平上。

1. 不利于育龄群众自觉采用避孕节育措施

　　一项涉及36个发展中国家的调查发现,如果提供1-2种避孕方法,人群中的节育率约为30%；提供3-4种避孕方法，节育率约为40%；提供5-6种避孕方法，节育率可高于60%[3]。上海市嘉定区工作经验曾显示，知情选择工作如能多提供一些避孕节育措施，育龄群众的计划生育率就会处于一种稳定的高水平。这样的工作方法，表面上增加了一工作量，实际上起到事半功倍的效果，真正提高了计划生育水平[4]。由此可见，提供避孕方法的多少，会直接影响育龄群众自觉采用避孕节育措施的积极性。在提供避孕方法不多的社区，也许计划生育率仍可维持在很高水平，但那只是政策等多种因素影响的结果，并非育龄群众自觉采取避孕节育措施的积极性。

2. 增加避孕方法的失败率和停用率

　　现有的各种避孕方法，没有一种能适合所有的人，也没有一种能百分之百地有效。每一种避孕方法，都有其最佳适应对象和最宜应用时期。"包办代替"，势必造成一些不适合应用对象或不宜应用时期里使用某种避孕方法，失败率和停用率增加不言而喻。如果在咨询中，未将可能发生的副作用及其防护知识交待清楚，也会大大影响续用率。在长效避孕针狄波普维拉推广试验中，我国四川省纳溪县的经验：有咨询、具体交待可能产生副作用的204例，一年停用率约10%；咨询不够，未交待清楚可能产生副作用的217例，一年停用率高达40%[5]。

3. 影响生殖健康

　　"包办代替"影响生殖健康体现在几个方面：① 失败率增加,需进行补救措施；② 停用率增加同样也可导致失败率上升，有资料表明，更换措施的一年内失败率相对较高；③ 不适合的避孕方法会导致较高的副反应发生率；④ 服务的连续性不够，不仅可导致停用率增加，也可能导致使用者产生不必要的心理压力和情绪紧张。

三、 克服"包办代替"、改进知情选择

1、 以优质服务"六要素"为标准，克服"包办代替"

　　美国人口理事会专家布鲁塞研究了100多个发展中国家提供避孕方法的情况后，于1989年提出计划生育优质服务的6个要素：① 提供足够选择的避孕方法；② 介绍避孕方法的知识；③ 胜任的技术能力；④ 良好的人际关系；⑤ 周密的随访服务；⑥多功能的生殖保健服务[6]。这六点也是克服"包办代替"的六个关键之处。开展知情选择应以此六要素为标准，经常参照、对照。

2、 营造氛围，做好知情选择

所谓"营造氛围"，是要造成支持性环境。除政府出面，各方协调外，有两点值得注意：

（1） 提高计划生育基层队伍的业务水平

提高计划生育基层队伍业务水平要抓三个方面"想服务"、"会服务"、和"能服务"（图1）。

想服务

　　 近年来，上海市人口计生委和上海市生殖保健指导中心为社区计划生育生殖健康综合服务站举办了各种形式的培训班、专题研讨会，如"口服避孕药对生殖健康的作用"、"紧急避孕常规与社区应用"… …等，有时采用"地毯式"培训；有时结合电视、VCD、广播、小册子、折页等多种媒体立体交叉进行。基层计生工作者业务水平有所提高，育龄群众知情选择避孕方法呈多样化，具体表现在屏障避孕构成比已经超过12%。

（2） 促进卫生等相关部门共同做好知情选择

　　做好知情选择计生系统不能孤军奋战，必须发挥相关部门的积极性，优势互补。与知情选择关系较为密切的部门是卫生和妇联，其中主要是卫生（图2）。

计生系统

　　 从事计划生育咨询工作的卫技人员大多是在妇产科或计划生育科工作。这些卫技人员平时工作很忙，对生育调节的进展不一定十分了解，而对群众避孕方法选择的影响却很大。近年来，上海市人口计生委组织上海市生殖保健指导中心和上海市计划生育科学研究会为一、二级医院妇产科主治医师多次举办"生育调节进展报告会"和培训班，介绍"第三代口服避孕药"、"六种不同时期放置宫内节育器" … …等。另一方面，上海市人口计生委把新婚、产后、人流后以及需要变换措施者作为知情选择的重点对象，与上海市卫生局联合发文，贯彻到各级医院相关科室。这些举措，营造了计生、卫生联手氛围，促进知情选择发展。

3、 使育龄群众真正成为计划生育工作的主人

　　提倡知情选择已经数年，发展时起时优，关键是优质服务工作尚未形成机制，育龄群众尚未真正成为计划生育工作的主人（图3）。

育龄群众

　　 知情选择应融入优质服务工作之中。深入开展知情选择，促进优质服务深化。只有优质服务机制真正确立后，知情选择也才能真正高质量持续发展。

参考资料
1. 苏昭仪、程利南、任芳明编著：常用避孕节育方法指导 上海医科大学出版社，第一版，第128页，2000

2. 杨立舫：对知情选择避孕方法的思考与实践 人口与计划生育（4）：15，1996

3. 王述厉、张卓敏、陆宁译：避孕的综合方案：保证避孕对象选择的重要性 展望10（1）：1，1992

4. 顾兴林、倪尚芳、周时英：知情选择避孕措施和计划生育健康教育 人口研究20（5）：75，1996

5. 雷贞武、吴尚纯等：预先咨询对妇女使用DMPA避孕停用率的影响 中华妇产科杂志3（6）：350，1997

6. 李宏规主编：计划生育技术与生殖保健 中国人口出版社，第一版，第22页，1998

上海市人口和计划生育委员会科技处
周晓波 徐晋勋