实施避孕节育知情选择的障碍及其对策
目的：了解实施避孕节育知情选择的障碍及对策。方法：从政策与管理、技术服务和群众三个层面系统分析实施避孕节育知情选择过程中的一系列障碍。结果：通过分析发现知情选择的障碍有：管理人员的认识参差不齐；传统的计划生育考核模式；缺乏实现性和生殖权的条件；不同社区团体缺乏合作；服务人员与服务对象之间权力与知识的不平衡；咨询和服务往往不能满足个性化需求；计划生育服务的"医疗模式"；选择的方法不可得；群众参与不够；男性参与的积极性不高；未婚人群的参与意识薄弱等。并提出了相应的对策。结论：要实施避孕节育知情选择，必须排除现有的障碍。
过去20年中，计划生育知情选择在全球范围已形成共识，以生殖健康为目标的计划生育政策框架正在逐步取代以人口数量控制为中心的传统计划生育政策模式。人口目标曾经推动了许多国家计划生育方案的形成和发展，然而转变政策已成为新时期计划生育工作的必然趋势，在新的政策框架中更进一步突出了知情选择。现在很少有哪个国家或地区在政策上公然反对知情选择，但避孕节育知情选择在实际的贯彻执行上仍然很不理想。
2000年，中共中央、国务院《关于加强人口与计划生育工作，稳定低生育水平的决定》发表，明确把技术服务为中心的优质服务列入《决定》中的第十四条，同时把知情选择也作为《决定》中相当重要的内容。2001年《计划生育技术服务管理条例》颁布实施。所有的计划生育服务机构都必须严格执行《条例》的各项规定，知情选择已经不存在要不要实行的问题，在全国范围内全面推行知情选择是势在必行。因此，各级计划生育管理部门和服务机构应结合当地的实际情况，有步骤地稳步推进避孕节育知情选择。
一、 知情选择的概念
各级计划生育工作人员已经认识到知情选择的重要性，但究竟什么是知情选择?怎样在服务中开展知情选择?人们在思想上还存在模糊的认识。理解上的分歧产生于各地实际情况和个人观点的不同，有人将"知情选择"理解为"知情赞同"。少数地区为了赶潮流或只是为了应付检查，知情选择还只停留在发个文件或办个宣传栏上，并没有真正实施。甚至一些地区在推进知情选择过程中，仍然存在签合同、缴押金的现象。
知情选择是人们在生殖保健方面做出决定的动态过程，最根本的前提是在一定条件下由育龄群众自由地做出自己的决定，以满足生殖健康需求，实现个人的生育意愿。这样的决策过程是个人自行决定的，可以不需要接受服务人员的咨询或指导。但是，服务机构及其工作人员可能会直接或间接地对服务对象的决策过程产生重要影响。服务对象也许会全部或部分地依赖于服务人员提供的信息和建议。服务对象往往在到达服务站时才做出最后的决定，在这种情况下的决定，取决于技术服务的质量，取决于专业人员的技术水平和服务技能，还取决于其它辅助检查和治疗项目的提供情况，以及满足服务对象需求的信息支持系统。所有这些服务能够并应该进一步支持个人的决策，即通过向服务对象提供所需要掌握的信息，通过对各种信息和各种不同方法的比较和评价，并通过必要的服务项目落实他们所作的选择。但是，有些服务机构事实上并没有遵循这一原则，个人在计划生育服务中的选择权没有得到应有的尊重。在一些情况下，却受到不同程度的干扰，甚至受到直接的侵犯。
不同状况和不同背景的人去计划生育服务站时，对自身健康状况的了解程度不同，对该服务站能提供的服务项目的知晓度不同，他们处于决策的不同阶段。有些人一到服务站就能够做出他们的决定：是否接受服务人员提供的建议和服务，因为他们"知情"。而另一些人尚不能做出决定，他们首先需要一些基本的服务指导。不管是在什么情况下，知情选择必须遵循以下几点：(1)充分尊重个人自主选择的权利，技术服务人员可以提出一些方案供服务对象考虑，但最终的选择权在服务对象自己，而不能包办代替；(2)在信息交流过程中，要注意双向交流，多了解服务对象的情况，多听取服务对象的意见；(3)在提供信息的过程中，要注意根据对象的特征，有针对性地提供信息，并注意信息反馈，使他们能充分理解并掌握所提供的信息；(4)在信息交流中，要使服务对象有提问的机会，如果要求服务对象做出应答，应给予考虑时间；(5)在选择的过程中，要提供一些切实可行的方法供其选择，确保有选择其它避孕方法和治疗的机会；(6)任何服务对象在任何时候都有权重新考虑自己的决定，即使是在没有任何可说明原因的情况下，也同样应该受到尊重。
总之，知情选择应该是个人在知情和自愿的基础上，决定接受或拒绝治疗或服务，选择将要应用的避孕方法，决定是否寻求并遵循转诊建议，或者仅仅决定是否作进一步考虑。
二、 实施知情选择的障碍
在理想状态下，避孕知情选择的原则是指导人们在计划生育和生殖健康方面做出自己的决定，而不应该受到任何限制。提供生殖健康服务时，必须要充分考虑服务对象个人的需求、愿望和生活环境。服务人员、服务机构、政府、捐资者的言语、行为和政策都必须依据知情选择的目标来设定。
在现实生活中，人们要做出自己的选择，他的愿望与能力受到许多因素的制约，诸如政府政策、避孕药具可获性、服务的可及性、服务机构的工作模式与步骤、服务人员的态度、文化背景、社会性别、服务对象的个人经历和所处的环境等。而且，还会受到个人自身的社会文化背景，以及个人在做决定时被赋权程度的影响。这些因素有时单独起作用，更多的时候相互结合在一起，从而使个人做出最佳选择的机会大打折扣。
对照理想状态和现实之间的差距，在推进知情选择的过程中，在管理、技术服务和群众三个层面都存在一些障碍影响知情选择的实施。
(一)管理层面
1．管理人员的认识参差不齐
各级计划生育管理人员对知情选择的认识参差不齐，存在"两头热，中间冷"的现象，即省级和县级计划生育行政部门的管理人员想把知情选择权真正交给群众；村级的计划生育管理人员的热情也很高，认为落实知情选择会减轻一线的工作压力，有利于改善干群关系。而乡镇级管理人员存在一定的疑虑，认为"已经开展了二十多年的计划生育，好不容易才取得今天的成绩，一环二扎已经被群众接受，实行知情选择多此一举"。关键是实行知情选择以后的计划生育考核体系并没有发生根本性的转变，对乡镇管理人员的考核压力比较大，有些计划生育工作人员认为实施知情选择可能会造成计划生育工作滑坡。
2．传统的计划生育考核模式
虽然知情选择和优质服务已经开展多年，但一些省市的计划生育考核仍然沿用过去的考核指标，有些考核指标与知情选择存在一定的矛盾。考核体系是开展计划生育工作的指挥棒，考核指向哪里，工作就会做到哪里。在实施知情选择的过程中，如果考核体系仍然维持在紧紧围绕控制人口数量转，真正实施知情选择可能是一句空话。
3．缺乏实现性和生殖权的条件
计划生育服务机构要实施知情选择面临着许多挑战，集中体现在自主权、公民权、性权利和生殖权的实现上。在社区中．弱势人群处于社会边缘状态，与其他人相比，他们没有权势和金钱，缺乏享有基本权利的机会。这也反映在生殖健康服务上。受教育程度低、贫穷、青少年及处于边缘群体中的个人可能比一般人有更多的需求，但他们往往缺乏自主决定权，不知道获得优质服务的途径。知情选择的主旨要求在她们寻求服务的过程中，应该赋予她们自主决定权，并能真正实现自主决定。
4．不同社区团体缺乏合作
要使知情选择对每一个人都能成为现实，取决于各方面的共同努力。在一些地方，计划生育服务机构和卫生部门条块分割，部门之间缺乏有效合作，计划生育服务人员常常不被认为是健康服务中的一部分；科学研究的结果不能得到普及和大众化；一些捐资者对计划生育部门存在偏见，这些都影响了知情选择的实施和推广。
(二)技术服务层面
1．服务人员与服务对象之间权力与知识的不平衡
即使当个人权益被社会广泛认同时，服务对象与服务人员之间仍存在着权力和知识上的不平衡，会影响服务对象自主做出决定，服务对象对服务人员所致的误导选择无可奈何。由于服务人员是男性或因为是医生，可能盲目听从他的建议，甚至在自己不同意服务人员建议的情况下也会这样做。有人可能害怕说话、提问，或对交谈隐私感到不好意思。服务对象与服务人员在社会性别、权力和知识上的不平衡，使得许多妇女处在更加不利的地位。没有赋权的服务对象不可能做出真正的知情选择。
2．服务人员仅关注服务对象赞同，而忽视服务对象需求
在计划生育服务中，对"知情"的内容常有狭隘的理解。许多服务机构没有真正地给服务对象咨询和开展知情选择。在服务人员看来，知情选择通常被理解为服务对象"知情同意"。更具体地说，就是使服务对象在一份事先精心准备好的文件上签字表示同意，尤其是在绝育手术前。这种程序显然偏离了知情选择的原则，即信息交流与尊重人权。服务人员不是通过双向交流赋权于服务对象，使之确认和实现他们的权利：知情选择。服务人员往往为了符合法律和人道的最低要求，匆忙地取得服务对象在文件上签字。许多服务人员在提供某种避孕方法时，仅仅告诉服务对象该方法的优点和失败风险，或仅告知其中之一。
3．咨询和服务往往不能满足个性化需求
在服务对象寻求计划生育服务时，他们还有其他的健康需求。然而，计划生育服务人员常常不关心这些，而将知情选择的过程简化为对某种避孕方法优点和缺点的讨论。在咨询过程中，仅讨论特定避孕方法的失败风险、优点或二者之一，忽略服务对象还有其他的生殖健康需求。一些重要的信息，例如性传播疾病、生殖道感染和艾滋病等知识被遗漏了。服务对象的生殖健康需求被忽略，得不到他们想要的信息，也就难以在现有的避孕方法中做出真正的选择。
4．计划生育服务的"医疗模式"
从医学角度看，应建议对象使用医生认为最合适的避孕方法，大部分对象也延承了这种服务思维模式。但这种传统的医疗模式不利于知情选择，因为它鼓励以家长式作风对待服务对象，将妇女只看作是生殖系统而不是一个完整的人。服务人员可能偏好某种避孕方法，并且认为这种方法对一定年龄、性别、民族、社会经济状况或具有某种特征的对象最为合适。服务人员的偏见会影响知情选择过程。许多服务人员除了提供药具和手术外，没有能力提供其它的健康服务。对正常的人际关系及人际交流没有给予足够的时间和重视，这是知情选择的重要障碍。服务人员往往缺乏有关严格遵循咨询和知情选择的基本原则、基本方法的信息和技巧。
5．很难适应于资源匮乏的地方
在许多资源(时间、资金、有经验的技术人员)匮乏的地方，知情选择似乎有点奢侈。但资源贫乏地区的许多服务机构，一直在努力提高服务质量，努力提高服务能力去满足大多数群众日益增长的服务需求。要使服务人员热心并且认真开展知情选择，人力和时间的不足也是一个大的困难，因为理想的知情选择过程需要在每一个服务对象身上花费足够的时间。
6．选择的方法不可得
如果没有一定种类可供选择的避孕方法，知情选择就不可能实现。这不仅仅取决于避孕方法供给的渠道，而且取决于是否有政策保障。在许多国家和地区的服务机构中，供服务对象选择的避孕方法种类严重不足，有的仅提供一种方法，也就没有选择的余地。没有可供选择的机会，也就没有真正的知情选择。
(三) 群众层面
1．群众接受能力参差不齐
育龄群众的接受能力参差不齐在一定程度上也限制了知情选择的进一步开展。避孕节育知情选择的实施，知情是前提，育龄群众只有在了解一定的避孕节育知识以后，才有可能实现自主选择。育龄妇女的文化教育水平较低，特别是农村地区的一些育龄群众，对避孕知识的宣传和教育还不能正确理解。
2．群众参与不够
育龄群众对避孕节育活动参与的主动性不够，一些育龄群众停留在传统的观念上，只是被动接受计划生育服务部门的服务。一些群众在采取避孕措施，特别是长效措施以后，就不再关心避孕方法的宣传，认为这都跟他没有任何关系。有些妇女在采用宫内节育器以后，超过使用期限，未去服务站更换，也不知道需要更换。
3．男性参与的积极性不高
现行的计划生育宣传和服务主要是针对育龄妇女，对男性的关注较少，男性很少能主动参与到避孕方法的选择过程中来。避孕本来是夫妻间共同的事，缺少男性的参与，无疑会影响避孕方法的可接受性和续用率。
4．未婚人群的参与意识薄弱
在现行的计划生育工作模式中，避孕节育措施的落实主要是针对已婚人群，很少关注未婚人群，没有将未婚青年的避孕节育宣传和药具发放纳入计划生育的常规工作中。随着社会经济的发展，人们的婚育观念也发生了一定的变化，未婚同居、婚前妊娠的现象逐年增多，未婚妊娠及人工流产不仅危害健康，而且给家庭、社会带来不良影响。这一现象已引起社会各界的普温关注。
三、消除障碍的对策
为了克服这些普温存在的障碍，应确定一些相应的对策。
(一)管理层面
1．统一管理人员的思想认识
各地在开展知情选择的过程中首先从转变计划生育管理人员的思想入手，深入开展知情选择教育，使计划生育管理人员"优先知情"，通过教育使广大计划生育工作人员明确知情选择的真正含义，实施知情选择的意义、关键环节和必须遵循的原则。介绍国内外开展知情选择的经验和取得的成果，使计划生育干部明确知情选择的实施不仅可以加强新时期的计划生育工作，还能调动广大育龄群众参与计划生育的积极性。
2．改革计划生育考核模式
改革现行的考核模式，对推动知情选择向纵深发展已是势在必行。在建立新的考核体系过程中，应改变以往计划生育工作考核中单纯重"数"、重"结果"的做法，而转变为重质量、重服务过程，实现数量和质量、过程与结果的有机结合。把"群众满意度"作为考核知情选择实施状况的一项重要指标。
3．保障群众的性和生殖的权利
欲使计划生育服务在保障生殖权和性权利的框架下付诸实施，应建立一种新的服务思路和方法，增强计划生育服务人员的权利意识，纠正社会上的一些权利不平等现象。要充分认识到服务可以便权利从理论的框架上落实到行动中。如果没有具体的方式去实现权利的话，行使人权只能是一句空泛的承诺。服务人员经常与正在进行生殖保健选择的个人进行面对面的交流，因此，他们在尊重个人权利、改进服务方式以帮助个人行使自主权利的过程中起着举足轻重的作用。
4．建立广泛的联盟
建立广泛的、不同团体协作的联盟，加强在性权利、生殖权、健康权和计划生育知情选择权等问题上的协作和在社区层面上的支持。各社会团体应该建立联盟和协作，分享资源和观念，避免重复浪费，防止恶性竞争和对立关系。政治力量和政策变革来自于实力，而实力来自于不同群体的共同努力。这些不同群体可以是计划生育服务人员、人权倡导者、女权倡导者、消费者权益保护组织、女性教育的支持者、大众媒体、商业利益集团、资助机构和政策制定者，他们的强大联盟能够增强在保障个人权利和知情选择方面的努力。因此，在计划生育服务中开展真正的知情选择，需要多部门、多模式的工作思路和工作方法，要求众多的组织和个人做出长期的努力。
(二)技术服务层面
1．消除服务人员与服务对象之间权力和知识上的不平衡
建立一种新的计划生育服务方式，旨在克服服务人员和服务对象之间存在的权力和知识上的不平衡。应该认识到，缺少教育和在社会、家庭中很少有决定权的个人，尤其是妇女，无力在计划生育服务中行使自己的权利，或做出自己的选择。权力不平等威胁着知情选择的实现，服务方式必须考虑到这些差异的存在，缩小它们的负面影响。服务人员应该充分注意到性别意识和权利意识对个人决策的影响。通过教育和信息交流，更多地了解服务对象的经历，从服务对象的角度去评价服务。通过服务对象参与服务方案的设计和实施，帮助服务对象提高自己的决策能力。服务人员必须善于处理服务对象以沉默来表达的赞同、反对、疑虑和偏好，准确地理解和领会服务对象的真实想法。许多服务对象从来没有想到他们有权选择避孕节育方法。他们认为服务人员知道得多，总是想要
服务人员为他们做出决定。有些服务对象开始期望得到更多的信息，更愿意自己做出知情选择。让服务对象明白知情选择避孕方法是国家法令赋予他们的权利，这也应该成为知情的一个重要内容。
2．知情选择的过程必须以服务对象为中心
加强对服务对象的理解，承诺他们的选择权，并通过提供有关信息来提高他们的计划生育选择能力。通过以服务对象为中心的咨询和信息交流，以确保知情选择过程不只是取得赞同。以服务对象为中心的知情选择应该以个人权利和双向信息交流为原则。这就要求服务人员和服务机构转变其传统的服务方式，改变以往单向提供信息的"知情同意"，这种方式往往是为了保护服务人员和服务机构的利益，只是为了满足于某种资助商强调的标准。"知情选择"过程和"知情同意"不同，要强调：要有足够的咨询时间，加强人际交流技巧的培训，加大对服务人员和服务机构的投入。
3．注重个人的个性化需求
开展知情选择，应关注个人健康需求的多样性。提供足够的信息，以满足人们在性、生殖以及相关生活和健康方面的需求。如果不能全方位地获得广泛的生殖健康信息，人们就不能做出知情的计划生育决策。许多服务人员不理解倾听和了解其它有关生殖健康需求的重要性，这些需求包括生殖道感染、艾滋病、性生活、暴力和孕产期保健等。为了满足广泛的个人需求，服务方式不应该仅仅只是在特定地点、提供特定服务的信息。应该包括咨询和培训，使服务人员能够及时地发现相关的健康问题，向服务对象提供个性化的信息和转诊服务。
4．"医学模式"的改革和完善
建立超越传统医学模式的生殖健康服务，注重计划生育服务中的人际关系和人际交流。引入和强化以服务对象为中心的决策方式，提高服务人员在人际交流和信息提供方面的技能，建立能够反映健康人群以预防保健为主的和满足特定需求的服务方式。
在保健服务中，对技术安全性和技巧的过分强调，会削弱服务人员在咨询和支持服务对象选择方面的重要作用。许多服务人员认为他们应该向服务对象提出建议，甚至为他们做出决定。服务人员通常有他们自己的某些偏好，对服务对象做出自己的主观认定，这可能不适合特定个人的需求和实际情况。同时，服务对象自己可能没有准确的信息，或者希望得到服务人员的推荐。如何在服务人员的专业经验和恰当地尊重服务对象意愿之间求得平衡，并将二者有机地结合起来是实现群众自主选择的关键。这需要有提高服务技术水平和技巧的培训。技术培训应该包括更广泛的内容(如性生活、权利和伦理道德)，包括专业人员提供咨询和人际交流技巧方面的培训。培训中应该强调，服务对象是自身的决策者，他们所做出的选择与个人特性或生活方式有着一定的联系，这就超出了服
务人员的知识或技术范畴。
4．适应资源缺乏的环境
有效地和创造性地利用有限的资源，确保计划生育知情选择在资源缺乏的地方也能得以开展。目前许多服务系统面临财政、基础设施、人力资源和时间上的制约。在现存条件和需求下开展工作就需要一定的创造性，但是，开展知情选择并不一定需要额外的投资。在任何一个服务机构中，最重要的是保护资源和节省时间，突出知情选择过程中最可行和最关键的部分。同时，重要的是应该认识到，知情选择的开展在很大程度上取决于服务人员思想观念的转变。实现这种转变，除了学习培训外，一般不需要花费更多的金钱。
5．确保避孕方法的供给
努力保障可供选择的避孕方法真正向所有的服务对象敞开。确定避孕方法选择的合理范围，制定政策确保人们通过各种途径可以获得这些方法。
不能从所提供的选择范围中获得所需的避孕节育方法．那么，赞同所提供的方法就是一句假话，知情选择仍然没有实现。真正的知情选择取决于支持选择的政策，也取决于获得服务的途径。药具供应系统应该取消避孕方法的倾向性和指标控制。有些影响服务对象选择的因素是服务人员个人无法控制的，而有些则不然，服务人员可以把对象对一些供不应求方法的需求程度传递给他们的上级，帮助改进药具发放政策和渠道。服务人员应当熟悉不同种类的避孕节育方法，包括服务站没有提供的方法，他们应该能够而且也应该表示愿意提供这些方法，或者提供适宜的转诊服务。服务人员应该尽量减少"库存短缺"对服务对象选择的影响。
(四)群众层面
1．提高群众的接受能力
要提高群众对避孕节育知识的接受能力，一方面要通过文化教育活动，提高群众的整体文化素质和理解接受能力；另一方面要不断加大避孕节育宣传的力度，拓宽宣传渠道，开发一些通俗易懂的培训教材和宣传材料。
2．调动群众参与的积极性
要通过广泛深入的宣传教育活动，使群众认识到知情选择避孕节育方法是政府赋予他们自身的权利，提高群众的维权意识，调动群众参与避孕节育知情选择活动的积极性。只有调动了群众的积极性，实现群众的主动参与，知情选择才不会停留在口头上，从而真正落到实处。
3．调动男性参与的积极性
从政策导向上，要转变人们把生儿育女、计划生育都看成是妇女的事的传统观念和社会意识。要大力提倡在计幼生育方面男女平等、丈夫有壳的思想。计划生育决策机构应进一步修改和完善现行的计划生育规划，把男性参与的内容作为规划的组成部分。通过电视、广播、书籍、杂志、宣传栏等多种形式，深入浅出、通俗易懂地宣传男性在计划生育方面的作用，以及男性节育技术的有关知识，为大众提供咨询服务，改善他们在男性参与计划生育方面的意识。
4．加强对未婚人群的关注
计划生育工作应该拓展到未婚人群，一方面通过教育，帮助青年树立正确的人生观、世界观，形成正确的恋爱观和婚姻观，减少婚前性行为的发生。另一方面，要加强生殖健康知识教育，提高适龄青年的生殖健康知识
水平。在未婚人群中开展广泛深入的避孕知识普及，提高他们对意外妊娠的防范意识。同时，计划生育服务系统要提高服务的可及性，使未婚人群能及时得到安全、有效的服务。在开展避孕知情选择的过程中，应拓展服务人群的范围，将未婚人群纳入计划生育工作的整体规划之中。
选自《生殖与避孕》避孕节育优质服务工程办公室
陈锡宽 袁伟 武俊青 高尔生
(上海市计划生育科学研究所，上海，200032)
